Strona główna

Uczestnik - kurs jesień 2009

Zapraszamy do wypełnienia formularza zgłoszeniowego.

Imię i nazwisko:
  *
Data urodzenia:
  *
Miejsce urodzenia:
  *
PESEL:
  *
Kod pocztowy:
  *
Miejscowosć:
  *
Ulica, numer domu, numer mieszkania:
  *
Telefon:
  *
Dodatkowy telefon:
E-mail:
  *
Chorągiew/Hufiec/Szczep:
  *
Stopień harcerski:
  *
Stopień instruktorski:
  *
Czy to jest Twój pierwszy kurs?:
  *
Czy należysz do klubu ratowniczego/grupy ratowniczej?:
  *
Zgoda:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Kursu Pierwszej Pomocy HSR (zgodnie z ustawą z dn. 28.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 833)
  *
Wy¶lij mi kopiê
* Pole wymagane
Harcerski System Banerowy

Menu użytkownika

Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 2 gości 

Wyszukiwarka

statystyka